Szczelina odbytu (fissura ani)

Szczelina odbytu jest linijnym pęknięciem anodermy czyli wyspecjalizowanej skóry wyścielającej kanał odbytu. Do pęknięcia dochodzi nagle, najczęściej podczas defekacji. Linijny uraz anodermy niekoniecznie muszą powodować uporczywe zaparcia. Badania wskazują, że jedynie 25% chorych z tą przykrą przypadłością uskarża się na problemy z oddawaniem twardych mas stolca. Uszkodzeniu najczęściej ulega anoderma znajdująca się na tylnej ścianie kanału odbytu, tzn. od strony kości krzyżowo-guzicznej na tak zwanym spoidle tylnym (w 75% przyp.). Rzadziej szczelina odbytu powstaje na przeciwległej ścianie, czyli od strony kości łonowej na spoidle przednim (15% przyp.). Pęknięcia anodermy powstające na ścianach bocznych są rzadkością i najczęściej są objawem innych chorób (np. choroby Crohna, gruźlicy, białaczki, kiły, HIV czy nowotworu). Charakterystyczny obraz chorobowy to silny ból podczas oddawania stolca, mogący się utrzymywać nawet kilka godzin po defekacji. Oprócz dolegliwości bólowych chorego może zaniepokoić żywoczerwona krew na stolcu lub na papierze toaletowym. Zdarza się, że krwawienie jest dość obfite. Objawy są najdotkliwsze w pierwszych dniach choroby, z czasem ulegają złagodzeniu.

Przyczyny powstania szczeliny odbytu

Etiologia powstania szczeliny odbytu jest wieloczynnikowa (samoistne wzmożone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu, zapalenie gruczołów odbytowych zlokalizowanych w dnie krypt, zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, słabsze podparcie tylnej części kanału odbytu przez zwieracz zewnętrzny w następstwie elipsoidalnego przebiegu włókien mięśni zwieracza), często schorzeniu towarzyszą zaburzenia oddawania stolca (zaparcia lub biegunki) powodujące powtarzający się mechaniczny uraz tkanek pokrywających kanał odbytu, natomiast wspólnym mianownikiem jest z reguły nadmierne napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu – mięśnia niezależnego od naszej woli, którego funkcją jest utrzymywanie zamkniętego światła kanału odbytu. Zwieracz wewnętrzny odbytu odpowiada w 55-85% za ciśnienie spoczynkowe. W warunkach prawidłowych ciśnienie w kanale odbytu generowane przez zwieracz wynosi około 70 mmHg. Stwierdzono natomiast, że u osób, u których zdiagnozowano szczelinę odbytu napięcie spoczynkowe może osiągać nawet 120 mmHg. Wynikiem tak wysokiego ciśnienia jest upośledzenie przepływu krwi przez mikrokrążenie anodermy, szczególnie w okolicy spoidła tylnego, czego efektem jest spadek elastyczności i podatności tkanek tej okolicy na rozciąganie. Ostatecznie w wyniku powtarzalnego mechanicznego urazu związanego z defekacją następuje pęknięcie tkanek pokrywających kanał odbytu.

Samo drażnienie wolnych zakończeń nerwowych zlokalizowanych w anodermie przez powstałą szczelinę nasila odruchowy wzrost napięcia zwieracza a nawet innych mięśni przepony miednicy. Może także predysponować do czynnościowych zaparć, skutkuje to dalszym niedokrwieniem powstałej rany, co z kolei powoduje zaburzenia gojenia. Jeśli szczelina nie zagoi się w przeciągu 6 tygodni od momentu jej powstania, to kwalifikujemy ją jako tzw. szczelinę przewlekłą. Niegojące się linijne owrzodzenie ulega bliznowatej przebudowie, może to doprowadzić do zwłóknienia zwieracza odbytu, który staje się sztywny i coraz mniej podatny na rozciąganie. Zmienione bliznowato tkanki pokrywające kanał odbytu również tracą podatność na rozciąganie. Zejściem takiego stanu może być zwężenie odbytu.  Opisane zjawiska dają obraz przewlekłej szczeliny odbytu, która znacznie trudniej poddaje się leczeniu.

Zależnie od czasu, jaki upłynął od powstania linijnego pęknięcia anodermy pokrywającej kanał odbytu szczelinę odbytu dzielimy na:

• Szczelinę ostrą– jest świerzym uszkodzeniem anodermy, często bolesnym i krwawiącym podczas badania proktologicznego.
• Szczelinę przewlekłą– która jest niegojącą się raną kanału odbytu. Czas, jaki upłynął od powstania szczeliny to 6 tygodni. Szczelinę przewlekłą cechuje także charakterystyczny obraz: obecność brzeżnego fałdu skóry (tzw. guzek wartowniczy, obecność ubytku błony śluzowej pod postacią podłużnego owrzodzenia o uniesionych, wałowatych, twardych brzegach, obecność stwardniałych włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu w dnie szczeliny oraz obecność przerośniętej brodawki okołoodbytniczej w linii grzebieniastej kanału odbytu.

Oprócz różnic w morfologii szczelin i czasu, jaki upłynął od ich powstania, podział ten jest o tyle istotny, że informuje lekarza i pacjenta o spodziewanym wyniku leczenia. O ile szczelina ostra nierzadko samoistnie ulega zagojeniu, o tyle szczelina przewlekła stanowi spore wyzwanie terapeutyczne dla lekarza i pacjenta. Należy zaznaczyć, że wynik terapeutyczny w pierwszym etapie leczenia zależy w dużej mierze od zaangażowania chorego i jego współpracy z lekarzem. Leczenie nigdy nie powinno być gorsze od samej choroby, dlatego pierwszym etapem leczenia powinna być próba leczenia zachowawczego, które nie daje 100% skuteczności, natomiast jest obarczone najmniejszą liczbą powikłań. Leczenie takie trwa z reguły 2-3 miesiące i daje szansę na wyleczenie u ponad 60% pacjentów. Rozpoczynając leczenie, należy zminimalizować czynniki powodujące ciągłe uszkadzanie gojącej się rany poprzez zmiękczenie mas stolca. Można to osiągnąć poprzez:

• wprowadzenie diety bogatoresztkowej (powinno się ją wprowadzić na stałe, ponieważ powrót do dawnych zwyczajów żywieniowych w krótkim czasie doprowadza do nawrotu choroby),
• regularne przyjmowanie preparatów rozmiękczających stolec zawierających np: Makrogole

Leczenie:

Koncepcja leczenia szczeliny odbytu opiera się na założeniu, że przyczyną braku postępu w gojeniu jest zaburzenie ukrwienia uszkodzonych tkanek spowodowane nadmiernym skurczem mięśnia zwieracza odbytu, który generuje nadmierne ciśnienie w świetle kanału odbytu. Jest kilka sposobów na rozluźnienie tego mięśnia:

• Nasiadówki w ciepłej wodzie – Jedna z najstarszych metod, ciepło działa na mięśnie rozkurczowo powodując ich rozluźnienie – stosowanie takiego postępowania podczas ostrego bólu często przynosi natychmiastową ulgę.
• Stosowanie specjalnych urządzeń (Ręczny dilatator) z jednoczasowym wykonywaniem odpowiednich ćwiczeń – postępowanie to ma na celu zmniejszenie spoczynkowego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu – efekty tego typu leczenia są dobre, jednak sama metoda jest uciążliwa, wymaga systematyczności i ze względu na swój charakter okazuje się trudna do zaakceptowania przez wielu pacjentów
• Stosowanie leków w postaci maści i kremów działających miejscowo, które działają rozkurczowo i rozluźniająco na mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu. Aktualnie stosuje się maść nitroglicerynową (uwalniającą podtlenek azotu) w stężeniu 0,2-0,4% dwa, trzy razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Niestety chorzy stosujący tego  typu preparaty często przerywają leczenie ze względu na silne bóle głowy występujące u około 60% pacjentów. Inną grupą leków stosowaną w leczeniu szczeliny odbytu są tzw. blokery kanału wapniowego, które mogą być stosowane zarówno miejscowo w postaci maści, jak i doustnie.
• Relaksacja zwieracza wewnętrznego odbytu poprzez miejscowe podanie toksyny botulinowej nazywane przez niektórych sfinkterotomią farmakologiczną. Jest to uznana i bezpieczna metoda, która prawidłowo wykonana jest obarczona znikomym ryzykiem powikłań. Jest dobrze tolerowana przez pacjentów, ponieważ leczenie jest ograniczone do jednorazowej aplikacji leku podczas wizyty w poradni proktologicznej i umożliwia uniknięcie codziennego aplikowania maści do kanału odbytu czy też jego codziennego rozciągania zwieraczy przez okres 6-8 tygodni leczenia. Działanie toksyny botulinowej ustępuje po około 2-3 miesiącach – w tym okresie następuje wygojenie bolesnej rany.

Do najnowszych metod nieoperacyjnego leczenia szczeliny odbytu należą:

• Miejscowe iniekcje komórek macierzystych – które oprócz szeroko opisywanych właściwości regeneracyjnych mają dodatkowe działanie przeciwzapalne. Okazują się skuteczną alternatywą terapeutyczną dla trudno gojących się szczelin, których przyczyna jest inna niż wzmożony skurcz zwieracza wewnętrznego.
• Miejscowe iniekcje osoczem bogatopłytkowym – bogatym w biologiczne czynniki wzrostu, które posiadają silne właściwości regeneracyjne
• Miejscowe iniekcje aminokwasów, oligopeptydów i kwasów rybonukleinowych – Pierwotnie preparaty miały zastosowanie w leczeniu rozległych oparzeń i trudno gojących się ran, ponieważ silne pobudzały regenerację tkanek, z czasem znalazły szerokie zastosowanie w medycynie estetycznej i obecnie są najczęściej wykorzystywane w zabiegach mezoterapii w celu poprawy kondycji skóry.

Leczenie zabiegowe

Decydując się na leczenie zabiegowe musimy się liczyć z ryzykiem wystąpienia powikłań, dlatego tak ważne jest, aby rozpocząć leczenie od postępowania zachowawczego (farmakologicznego).

Do rodzajów technik operacyjnych zaliczamy:

• Dywulsja odbytu – jest to już praktycznie metoda historyczna i nie powinna być wykonywana. Zabieg polega na silnym rozciągnięciu zwieracza odbytu. Procedura jest bardzo bolesna, dlatego musi być wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Zabieg ten jest obarczony największym odsetkiem powikłań w postaci nietrzymania stolca i powoduje duże zmiany bliznowate w przebiegu całego mięśnia zwieracza wewnętrznego.
• Sfinkterotomia boczna zamknięta lub otwarta – jedna z najpopularniejszych metod operacyjnych leczenia szczeliny odbytu. Zabieg polega na przecięciu części włókien zwieracza wewnętrznego. W metodzie otwartej po nacięciu skóry i wypreparowaniu części włókien mięśniowych mięśnia zwieracza wewnętrznego przecina się je. Metoda zamknięta różni się tym, że zabieg wykonuje się z dużo mniejszego nacięcia skóry, następnie pod skórę wprowadza się ostrze noża, którym przecina się częściowo zwieracz. Ta technika operacyjna jest związana z mniejszą ilością powikłań, jednak skutki tego zabiegu są często nieodwracalne. Dlatego wystąpienie nietrzymania stolca mogące się pojawić jako powikłanie po zabiegu skutkuje z poważnym kalectwem na całe życie.

Sfinkterotomia tylna wykonana przez szczelinę przy pomocy lasera CO2 – Technika operacyjna polega na przecięciu części włókien mięśniowych zwieracza odbytu widocznych w dnie niezagojonej szczeliny. Zaletą tej metody jest brak konieczności wykonywania dodatkowej rany w bardzo wrażliwej okolicy, jak ma to miejsce w sfinkterotomii bocznej oraz obecność w tej okolicy dodatkowych włókien mięśnia łonowo-odbytniczego, co istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań w postaci nietrzymania stolca.