Plastyka okolicy odbytu

Współczesna medycyna całkowicie zmieniła rozumienie potrzeb pacjentów i definicję sukcesu terapeutycznego. Największy wpływ na taki stan rzeczy miało wprowadzenie różnych metod badania jakości życia. Okazało się, że w wielu sytuacjach obiektywnie poprawiony stan zdrowia chorego nie korelował z jego subiektywnymi odczuciami. Oczywistym jest, że pacjenci chcą być zdrowi, ale chcą także czuć się dobrze i komfortowo w swoim ciele. Dotyczy to wielu aspektów życia. Dlatego nie powinien dziwić fakt, że podobne podejście chorych obserwowane jest obecnie także w tak wstydliwej dziedzinie medycyny jak proktologia.

W Una Medica wykonujemy szereg zabiegów z zakresu proktologii:

• hemoroidy – 4 metody leczenia
• fałd brzeżny odbytu
• zapalenie odbytu – anusitis
• guzek okolicy odbytu
• szczelina odbytu (fissura ani)

Hemoroidy  – opis problemu

Hemoroidy to jedna z częściej występujących chorób w krajach rozwiniętych. Szacuje się, że na żylaki odbytu cierpi co druga osoba po 50 roku życia. Skala problemu obrazuje, jak ważne jest społeczne zaangażowanie i edukacja pacjentów w zakresie możliwości leczenia. Wielu pacjentów w początkowej fazie rozwoju choroby bagatelizuje problem, często prowadząc tym samym do zaostrzenia stanu i konieczności podejmowania radykalnych kroków. Wczesna diagnostyka pozwala jednak rozwiązać problem bez konieczności podejmowania bolesnych czy wymagających długotrwałej rekonwalescencji działań.

Przyczyny powstawania hemoroidów

Trudno jednoznacznie określić przyczyny powstawania choroby hemoroidalnej. Można zauważyć, że częściej dotyka ona osoby prowadzące siedzący tryb życia, nie uprawiające sportu albo borykające się z otyłością. Istnieje również pewna zależność pomiędzy częstotliwością wypróżnień czy chorobami układu pokarmowego a występowaniem omawianych dolegliwości. Na hemoroidy uskarża się również wiele kobiet w ciąży czy po porodzie. W ich przypadku często związane jest to z wzrostem ciśnienia w układzie żylnym w okolicy miednicy, uciskiem płodu na główne żyły czy dużym wysiłkiem lub urazem więzadła hemoroidalnego (więzadło Parksa) podczas porodu. Przyczyną uszkodzenia więzadła Parksa może być również przewlekle toczący się stan zapalny w obrębie tkanek odbytu.

Objawy hemoroidów

Jednym z pierwszych zauważalnych przez pacjenta objawów jest świąd i dyskomfort w okolicy odbytu. Na tym etapie najczęściej pacjenci bagatelizują problem, przez co zdarza się, że do specjalisty trafiają w bardziej zaawansowanym stadium rozwoju. Świądowi mogą towarzyszyć drobne uszkodzenia śluzówki, z których może sączyć się wydzielina. Problem ten najczęściej jest wynikiem mechanicznego podrażnienia okolic poprzez drapanie. W dalszym etapie powiększone guzki mogą dawać odczucie niepełnego wypróżnienia przez co wraz ze zwiększeniem parcia mogą się powiększać i w konsekwencji „wypadać”. Na tym etapie może być konieczne każdorazowe ich wciskanie w kanał odbytu by uniknąć zakrzepicy. Zaawansowanej chorobie może towarzyszyć ból, który najczęściej wynika z rozwijającego się stanu zapalnego, dlatego tak istotne jest udanie się do specjalisty i jak najszybsze podjęcie leczenia.

Badanie wstępne – konsultacja proktologiczna

Podstawą kwalifikacji do zabiegu jest konsultacja lekarska podczas której przeprowadzane jest badanie proktologiczne za pomocą specjalnego wziernika (anoskopu), który wprowadzany jest do kanału odbytu. Celem badania jest ocena końcowego odcinka odbytnicy. Do przeprowadzenia badania nie trzeba się specjalnie przygotowywać, warto jednak zadbać o wypróżnienie i oddanie moczu przed badaniem. W razie potrzeby przed konsultacją pacjent może w klinice skorzystać z bidetu lub chusteczek do higieny intymnej.

Metody leczenia hemoroidów

O wyborze metody leczenia hemoroidów decyduje lekarz wraz z pacjentem. Po wnikliwej diagnostyce i ocenie stopnia zaawansowania choroby możliwe jest zastosowanie mało inwazyjnych, bezbolesnych i przede wszystkim bezpiecznych metod leczenia. Obserwacje potwierdzają, że najlepsze efekty uzyskuje się łącząc kilka metod. Hybrydowe leczenie hemoroidów, które oparte jest wówczas na dostosowaniu konkretnych rozwiązań do konkretnego pacjenta umożliwia osiągnięcie bardzo dobrych rezultatów. Celem leczenia skojarzonego jest zaproponowanie pacjentowi najlepszej terapii z uwzględnieniem nie tylko wskazań medycznych, ale przede wszystkim kwestii komfortu pacjenta i możliwych do uzyskania efektów estetycznych. Zanim zdecydujemy się na konkretną metodę, warto porozmawiać ze swoim lekarzem na temat dostępnych metod leczenia.

• Gumkowanie metodą Barrona – to jedna z najpopularniejszych i najbezpieczniejszych metod leczenia. Trwa krótko bo zaledwie kilka minut i polega na założeniu uciskających gumek za pomocą specjalnego aplikatora. Z reguły podczas jednej wizyty zaleca się gumowanie jednego guzka tak by zachować pełne bezpieczeństwo zabiegu i komfort pacjenta. W zależności od stopnia zaawansowania choroby możliwe jest przeprowadzenie kilku procedur aż do całkowitego wyleczenia. Ograniczeniem metody jest zależność efektów leczenia od kształtu guzka krwawnicowego i stopnia zaawansowania choroby.
• Skleroterapia guzków krwawniczych – polega na ostrzyknięciu przy użyciu specjalnego roztworu (sklerotyzantu) guzków krwawniczych. Celowo wywołany stan zapalny w naczyniu w konsekwencji prowadzi do martwicy guzka i jego odpadnięcia. Zabieg jest w pełni tolerowany przez pacjenta.
• Laserowe leczenie hemoroidów – najskuteczniejszą obecnie metodą wykorzystywaną  do leczenia patologicznie powiększonych hemoroidów jest laseroterapia przy użyciu lasera naczyniowego bądź CO2. W zależności od stadia rozwoju choroby można termicznie skoagulować naczynie bądź odparować zmiany np. wystające poza obszar odbytu. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym i w obecnych czasach najczęściej zastępuje metody chirurgiczne.
• Leczenie hemoroidów z użyciem kleju tkankowego – Jest najnowszą metodą leczenia. Polega na odpowiednim podaniu specjalnego kleju do tkanki guzka krwawniczego. Jedną z przyczyn wypadania guzków krwawnicowych jest uszkodzenie więzadła wieszadłowego hemoroidów (więzadło Parksa), które w warunkach prawidłowych odpowiada za właściwe umocowanie hemoroidów do ściany odbytu. W wyniku przewlekle trwającego stanu zapalnego powodującego zwyrodnienie lub podczas urazu okołoporodowego może dojść do uszkodzenia czy wręcz zerwania więzadła i wypadania guzka na zewnątrz odbytu. Klej oprócz ufiksowania tkanek wypadniętego guzka powyżej więzadła Parksa ma działanie cytotoksyczne. Celowo wywołany stan zapalny w konsekwencji prowadzi do martwicy guzka i jego odpadnięcia.

Występowanie guzków krwawniczych (hemoroidów) to naturalne zjawisko w organizmie – ich zadaniem jest uszczelnianie odbytu oraz kontrolowanie wydalania. Dopiero pojawienie się stanu zapalnego w ich obrębie jest wskazaniem do leczenia. Jedną z możliwych metod stanowi wówczas laserowe leczenie hemoroidów LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty.

Na czym polega zabieg laserowego leczenia hemoroidów LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty?

Stan zapalny wpływa na nadmierne wypełnianie się poduszek hemoroidalnych krwią oraz powoduje brak możliwości ich całkowitego opróżnienia. Takiemu zjawisku może towarzyszyć ból lub świąd, a także krwawienie z okolic okołoodbytniczych.

Leczenie hemoroidów laserem LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty ma na celu przywrócenie naturalnej anatomii w zakresie zamknięcia naczyń krwionośnych zasilających guzek krwawniczy.  Zwykle wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym lub zewnątrzoponowym. Leczenie laserowe hemoroidów stanowi jedną z najskuteczniejszych metod pozbycia się tej kłopotliwej dolegliwości.

Jakie są wskazania i przeciwwskazania do laserowego leczenia hemoroidów?

Wskazania:

• krwawienie podczas oddawania stolca
• utrzymujący się ból i obrzęk w okolicy odbytu
• trudności w utrzymaniu higieny osobistej
• zdiagnozowane hemoroidy II i III stopnia, w niektórych przypadkach również IV

Przeciwwskazania

• stan zapalny okolic okołoodbytnicznych
• ropień odbytu
• hemoroidy IV stopnia

Jak przebiega zabieg laserowego leczenia hemoroidów LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty?

Zabieg LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym i stanowi alternatywę dla ingerencji chirurgicznej. Nie wymaga rozcięcia tkanek ani założenia szwów, cechuje się także mniejszym dyskomfortem „w trakcie” oraz mniejszym bólem „po”, w porównaniu do klasycznej operacji.

Zabieg LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty polega na wprowadzeniu radialnego włókna laserowego do guzka krwawniczego i precyzyjnym podaniu wiązki światła, podczas jego wyciągania. Wiązka ta, pod wpływem temperatury, zamyka naczynia hemoroidalne, jednocześnie obkurczając tkankę łączną, która je otacza. Choć już bezpośrednio po zabiegu pacjenci odczuwają wyraźną poprawę, czas całkowitego obkurczenia poduszki hemoroidalnej waha się od 4 do 6 tygodni.

Leczenie hemoroidów metodą laserową niesie niskie ryzyko powikłań i umożliwia szybki powrót do zdrowia (nie wymaga rekonwalescencji szpitalnej). Zabieg może być wykonywany jako jeden z elementów hybrydowego leczenia – łączony z innymi metodami.

Po zabiegu, pacjent może odczuwać niewielki ból, wynikający z działania energią cieplną w obrębie tkanki lub zauważyć obrzęk okolic okołoodbytniczych, który ustąpi samoistnie. Niewielkie krwawienie może utrzymać się do około 2 tygodni.

Jak się przygotować do zabiegu laserowego LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty?

Przystąpienie do zabiegu nie wymaga długiego przygotowania ze strony pacjenta. W przeddzień, wieczorem, należy wykonać wlewkę doodbytniczą, oraz powtórzyć ją na 3 godziny przed zabiegiem. Przed przystąpieniem do zabiegu pacjent powinien być na czczo.

Mierzysz się z podobnym problemem?

Leczenie hemoroidów z zastosowaniem metody LHP – ang. Laser Hemorrhoidoplasty w Una Medica przeprowadza dr Jarosław Cała.

Rejestracja:

+48 668 88 00 42

Fałd brzeżny odbytu

Ogromna część pacjentów, a dotyczy to szczególnie młodych kobiet zgłasza się do poradni proktologicznej nie z powodu wypadania guzka krwawnicowego podczas defekacji, tylko z powodu niechcianego fałdu skóry w okolicy odbytu, który istotnie pogarsza wygląd całej okolicy krocza, stając się przyczyną frustracji i znacznie obniżając jakość życia seksualnego. W terminologii medycznej taki fałd skóry jest określany mianem „fałdu brzeżnego odbytu”. Fałdy okołoodbytnicze same w sobie nie stanowią choroby, co nie oznacza, że nie sprawiają problemów. Najczęściej z tą przypadłością zgłaszają się do gabinetu proktologicznego młode pacjentki, które są szczególnie wrażliwe na niedoskonałości omawianej okolicy. Drugą najczęstszą przyczyną skłaniającą chorych do wizyty u proktologa jest trudność z utrzymaniem prawidłowej higieny po wizycie w toalecie, szczególnie w miejscu publicznym.

Anusitis – zapalenie odbytu

Anusitis czyli zapalenie odbytu jest jedną z najczęściej występujących chorób odbytu. Może towarzyszyć innym chorobom okolicy odbytu jak choroba hemoroidalna czy szczelina odbytu będąc niejednokrotnie pierwotną przyczyną ich powstania. Anusitis może także współwystępować lub być jedynym objawem nieswoistego zapalenia jelita. Zapalenie odbytu objawia się świądem, czasami pieczeniem lub szczypaniem. Przez wiele lat zapalenie odbytu było potocznie nazywane „zespołem mokrego odbytu”. Chorobę stwierdzano na podstawie obecności wilgotnej treści w okolicy odbytu, która sączyła się z powierzchni zmienionej zapalnie skóry. Pacjentów często także niepokoiła obecność krwi na papierze toaletowym. Dzięki rozwojowi technik diagnostycznych i lepszemu poznaniu mechanizmów immunologicznych odpowiedzialnych za opisywane objawy odchodzi się od przeświadczenia, że przyczynami „zespołu mokrego odbytu” są nieprawidłowe przyzwyczajenia toaletowe i związane z nimi nadmierne czynności higieniczne.

Przyczyny powstania:

Choroby okolicy odbytu mogą mieć różną etiologię, natomiast dolegliwości zgłaszane przez pacjenta są właściwie jedynie objawem innej patologii. Zapalenie odbytu jest niejednorodną grupą chorób, dlatego podstawą diagnostyki jest dokładne zebranie wywiadu przez lekarza, który może nasuwać podejrzenie przyczyny zakaźnej, alergicznej, po radioterapii, autoimmunologicznej czy innego typu nadwrażliwości.

Leczenie

Leczenie ogranicza się właściwie do prawidłowo dobranej farmakoterapii (zależnie od przyczyny powstania zapalenia). Choroba ma charakter przewlekły i nawracający, nieleczona może powodować nadmierne rozciąganie anodermy, która w takiej sytuacji doprowadza do powstania choroby hemoroidalnej. Przewlekłe stany zapalne odbytu mogą także powodować uszkodzenie więzadła Parksa lub powstania szczeliny odbytu poprzez nasilenie procesu zwyrodnienia włókien kolagenowych. W stanach zaostrzenia, zależnie od lokalizacji zmian zapalnych zapalenie odbytu może doprowadzić do powstania ropni okołoodbytniczych a nawet przetok okołoodbytniczych. Charakterystyczny przebieg choroby z okresami zaostrzeń i remisji jest przyczyną bagatelizowania problemu przez pacjentów. Konsekwencje takiego postępowania mogą doprowadzić do powstania choroby, która jest znacznie bardziej obciążająca dla pacjenta i nierzadko wymaga leczenia zabiegowego.

Guzek okolicy odbytu

Fałdy brzeżne odbytu to przerośnięte fałdy anodermy znajdujące się na zewnętrznym brzegu kanału odbytu. Mają postać niewielkich, miękkich guzków, ich światło wypełnia luźna, podatna na rozciąganie tkanka łączna wypełniona gęstą siecią naczyń krwionoścych, głównie żył. Powstające w omawianych naczyniach zakrzepy to nic innego jak zakrzepica brzeżna, która leczona zachowawczo jest najczęstszą przyczyną powstawania fałdów okołoodbytniczych. Powstająca nagle zakrzepica splotu okołoodbytniczego zewnętrznego prowadzi do gwałtownego rozciągnięcia skóry tej okolicy, która nie mogąc się obkurczyć w przeciągu kilku dniulega trwałemu rozciągnięciu tworząc workowate przerosty skóry. Podczas wzmożonego ciśnienia w układzie żylnym w obrębie miednicy (np. podczas napinania brzucha przy wysiłku fizycznym, przy defekacji) dochodzi do przekrwienia splotów naczyniowych i okresowego powiększania fałdów okołoodbytniczych. Może się to okazać szczególnie kłopotliwe np. dla kobiet aktywnych seksualnie. Stany zapalne okolicy odbytu nakładające się na obecne fałdy okołoodbytnicze mogą promować ich powstanie, ale prawie nigdy nie są wynikiem obecności fałdów. Stwierdzenie zapalenia anodermy podczas badania proktologicznego wymaga postawienia odpowiedniej diagnozy. W innym wypadku, wykonując jedynie wycięcie fałdów narażamy chorego na utrudnione gojenie ran po zabiegu.

Objawy:

• obecność miękkiego, niebolesnego guzka na zewnątrz odbytu
• wystające fałdy skóry zlokalizowane na brzegu odbytu, których „nie da się odprowadzić do środka”
• Okresowo powiększający się, niebolesny guzek w okolicy odbyt (fałd okołoodbytniczy może się powiększać w ciągu dnia albo podczas długiego siedzenia, co jest związane z narastającym obrzękiem zależnym od pozycji ciała)
• Trudności z utrzymaniem higieny w okolicy odbytu.

Leczenie:

Najczęściej obecnie wykonywanym zabiegiem jest laserowa plastyka okolicy odbytu. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, w trakcie jednej lub kilku wizyt. Procedura trwa 10-20 minut. O tym, czy zabieg będzie wykonany jednoetapowo czy wieloetapowo decyduje lekarz po rozmowie z pacjentem. Usuwanie niewielkich fałdów nie wymaga zakładania szwów chirurgicznych. Okolica okołoodbytnicza ze względu na powstawanie znacznego obrzęku “nie lubi” zakładania szwów, które po kilku godzinach od zabiegu napinają się za obrzękniętej tkance i są główną przyczną silnych dolegliwości bólowych. Nierzadko zdarza się, że powiększone fałdy osiągają znaczne rozmiary i w trakcie klasycznego zabiegu dochodzi do nasilonego krwawienia – w tych sytuacjach konieczne jest zaopatrzenie powstałego ubytku czy krwawiącego naczynia przy pomocy szwów, które usuwamy nie później niż po około 7-10 dniach. Jednak obecny rozwój technik laserowych umożliwia praktycznie bezkrwawe przeprowadzanie zabiegów nawet dużych fałdów, przez co znacznie zmniejszyły się dolegliwości bólowe występujące po leczeniu.

Kwalifikacja do leczenia:

Jedynie konsultacja proktologiczna obejmująca szczegółowy wywiad i dokładną oceną stanu okolicy odbytu pozwala na postawienie wskazania do leczenia chirurgicznego. Lekarz po ocenie stanu ogólnego naszego zdrowia ze zwróceniem szczególnej uwagi na choroby współistniejące oraz prowadzony tryb życia proponuje adekwatne i optymalne dla pacjenta leczenie.

Przygotowanie do zabiegu:

Najczęściej zabieg nie wymaga żadnego przygotowania ze strony pacjenta, jednak przed zabiegiem warto przez tydzień stosować odpowiednie postępowanie miejscowe, które znacznie zmniejsza dolegliwości bólowe po zabiegu. Zarówno wskazówki dotyczące postępowania przed zabiegiem jak i recepty na odpowiednie leki do stosowania miejscowego pacjent otrzymuje podczas pierwszej wizyty, która zawsze jest ograniczona do badania, omówienia przyczyn choroby oraz ustalenia planu leczenia.

Rekonwalescencja:

Po zabiegu pacjent otrzymuje szczegółowe informacje dotyczące pielęgnacji rany. Wizyta kontrolna, o ile jest konieczna, odbywa się po 10-14 dniach.

Ostry etap gojenia rany związany z nasilonym obrzękiem I zwiększonymi dolegliwościami bólowymi trwa zwykle od 5 do 7 dni. Po tym czasie rany nie powinny boleć jednak goją się przez kolejne 2-3 tygodnie. W tym czasie powstaje blizna, która po prawidłowym utworzeniu w kolejnej fazie gojenia ulega skurczowi nadając ostateczny kształt okolicy odbytu. Wiedza I doświadczenie proktologa tej trudnej do wygojenia okolicy jest niezbędna, aby wykonać odpowiednie cięcia – dlatego chirurg specjalizujący się w proktologii estetycznej już podczas zabiegu może wpłynąć na przebieg, czas I ostateczny efekt gojenia.

Dynamiczny rozwój medycyny regeneracyjnej stosowanej przede wszystkim w medycynie estetycznej czy ortopedii stwarza możliwości znacznego skrócenia czasu gojenia.

Do najczęściej stosowanych metod stymulujących regenerację należą:

• Miejscowe iniekcje komórek macierzystych – które oprócz szeroko opisywanych właściwości regeneracyjnych mają dodatkowe działanie przeciwzapalne. Mają największy wpływ na czas gojenia skracając go nawet o połowę. Ich skuteczność jest związana z nieograniczonym potencjałem proliferacyjnym, zatem raz podane komórki namnażają się w okolicy rany do całkowitego jej zagojenia. Komórki macierzyste okazują się także skuteczną alternatywą terapeutyczną dla trudno gojących się ran, których główną przyczyną jest patologiczny, miejscowy stan zapalny (tzw. Anusitis).
• Miejscowe iniekcje osoczem bogatopłytkowym – bogatym w biologiczne czynniki wzrostu, które posiadają silne właściwości regeneracyjne. Preparat w miejscu podania działa przez około tydzień najbardziej skracając pierwszą (ostrą) faze gojenia.
• Miejscowe iniekcje aminokwasów, oligopeptydów i kwasów rybonukleinowych – Pierwotnie preparaty miały zastosowanie głównie militarne I były stosowane w leczeniu rozległych oparzeń i trudno gojących się ran, ponieważ silne pobudzały regenerację tkanek, z czasem znalazły szerokie zastosowanie w medycynie regeneracyjnej i estetycznej. Obecnie są najczęściej wykorzystywane w zabiegach mezoterapii w celu rewitalizacji skóry.

Szczelina odbytu (fissura ani)

Szczelina odbytu jest linijnym pęknięciem anodermy czyli wyspecjalizowanej skóry wyścielającej kanał odbytu. Do pęknięcia dochodzi nagle, najczęściej podczas defekacji. Linijny uraz anodermy niekoniecznie muszą powodować uporczywe zaparcia. Badania wskazują, że jedynie 25% chorych z tą przykrą przypadłością uskarża się na problemy z oddawaniem twardych mas stolca. Uszkodzeniu najczęściej ulega anoderma znajdująca się na tylnej ścianie kanału odbytu, tzn. od strony kości krzyżowo-guzicznej na tak zwanym spoidle tylnym (w 75% przyp.). Rzadziej szczelina odbytu powstaje na przeciwległej ścianie, czyli od strony kości łonowej na spoidle przednim (15% przyp.). Pęknięcia anodermy powstające na ścianach bocznych są rzadkością i najczęściej są objawem innych chorób (np. choroby Crohna, gruźlicy, białaczki, kiły, HIV czy nowotworu). Charakterystyczny obraz chorobowy to silny ból podczas oddawania stolca, mogący się utrzymywać nawet kilka godzin po defekacji. Oprócz dolegliwości bólowych chorego może zaniepokoić żywoczerwona krew na stolcu lub na papierze toaletowym. Zdarza się, że krwawienie jest dość obfite. Objawy są najdotkliwsze w pierwszych dniach choroby, z czasem ulegają złagodzeniu.

Przyczyny powstania szczeliny odbytu

Etiologia powstania szczeliny odbytu jest wieloczynnikowa (samoistne wzmożone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu, zapalenie gruczołów odbytowych zlokalizowanych w dnie krypt, zaburzenia odruchu hamowania odbytniczo-odbytowego, choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, słabsze podparcie tylnej części kanału odbytu przez zwieracz zewnętrzny w następstwie elipsoidalnego przebiegu włókien mięśni zwieracza), często schorzeniu towarzyszą zaburzenia oddawania stolca (zaparcia lub biegunki) powodujące powtarzający się mechaniczny uraz tkanek pokrywających kanał odbytu, natomiast wspólnym mianownikiem jest z reguły nadmierne napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu – mięśnia niezależnego od naszej woli, którego funkcją jest utrzymywanie zamkniętego światła kanału odbytu. Zwieracz wewnętrzny odbytu odpowiada w 55-85% za ciśnienie spoczynkowe. W warunkach prawidłowych ciśnienie w kanale odbytu generowane przez zwieracz wynosi około 70 mmHg. Stwierdzono natomiast, że u osób, u których zdiagnozowano szczelinę odbytu napięcie spoczynkowe może osiągać nawet 120 mmHg. Wynikiem tak wysokiego ciśnienia jest upośledzenie przepływu krwi przez mikrokrążenie anodermy, szczególnie w okolicy spoidła tylnego, czego efektem jest spadek elastyczności i podatności tkanek tej okolicy na rozciąganie. Ostatecznie w wyniku powtarzalnego mechanicznego urazu związanego z defekacją następuje pęknięcie tkanek pokrywających kanał odbytu.

Samo drażnienie wolnych zakończeń nerwowych zlokalizowanych w anodermie przez powstałą szczelinę nasila odruchowy wzrost napięcia zwieracza a nawet innych mięśni przepony miednicy. Może także predysponować do czynnościowych zaparć, skutkuje to dalszym niedokrwieniem powstałej rany, co z kolei powoduje zaburzenia gojenia. Jeśli szczelina nie zagoi się w przeciągu 6 tygodni od momentu jej powstania, to kwalifikujemy ją jako tzw. szczelinę przewlekłą. Niegojące się linijne owrzodzenie ulega bliznowatej przebudowie, może to doprowadzić do zwłóknienia zwieracza odbytu, który staje się sztywny i coraz mniej podatny na rozciąganie. Zmienione bliznowato tkanki pokrywające kanał odbytu również tracą podatność na rozciąganie. Zejściem takiego stanu może być zwężenie odbytu.  Opisane zjawiska dają obraz przewlekłej szczeliny odbytu, która znacznie trudniej poddaje się leczeniu.

Zależnie od czasu, jaki upłynął od powstania linijnego pęknięcia anodermy pokrywającej kanał odbytu szczelinę odbytu dzielimy na:

• Szczelinę ostrą– jest świerzym uszkodzeniem anodermy, często bolesnym i krwawiącym podczas badania proktologicznego.
• Szczelinę przewlekłą– która jest niegojącą się raną kanału odbytu. Czas, jaki upłynął od powstania szczeliny to 6 tygodni. Szczelinę przewlekłą cechuje także charakterystyczny obraz: obecność brzeżnego fałdu skóry (tzw. guzek wartowniczy, obecność ubytku błony śluzowej pod postacią podłużnego owrzodzenia o uniesionych, wałowatych, twardych brzegach, obecność stwardniałych włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu w dnie szczeliny oraz obecność przerośniętej brodawki okołoodbytniczej w linii grzebieniastej kanału odbytu.

Oprócz różnic w morfologii szczelin i czasu, jaki upłynął od ich powstania, podział ten jest o tyle istotny, że informuje lekarza i pacjenta o spodziewanym wyniku leczenia. O ile szczelina ostra nierzadko samoistnie ulega zagojeniu, o tyle szczelina przewlekła stanowi spore wyzwanie terapeutyczne dla lekarza i pacjenta. Należy zaznaczyć, że wynik terapeutyczny w pierwszym etapie leczenia zależy w dużej mierze od zaangażowania chorego i jego współpracy z lekarzem. Leczenie nigdy nie powinno być gorsze od samej choroby, dlatego pierwszym etapem leczenia powinna być próba leczenia zachowawczego, które nie daje 100% skuteczności, natomiast jest obarczone najmniejszą liczbą powikłań. Leczenie takie trwa z reguły 2-3 miesiące i daje szansę na wyleczenie u ponad 60% pacjentów. Rozpoczynając leczenie, należy zminimalizować czynniki powodujące ciągłe uszkadzanie gojącej się rany poprzez zmiękczenie mas stolca. Można to osiągnąć poprzez:

• wprowadzenie diety bogatoresztkowej (powinno się ją wprowadzić na stałe, ponieważ powrót do dawnych zwyczajów żywieniowych w krótkim czasie doprowadza do nawrotu choroby),
• regularne przyjmowanie preparatów rozmiękczających stolec zawierających np: Makrogole

Leczenie:

Koncepcja leczenia szczeliny odbytu opiera się na założeniu, że przyczyną braku postępu w gojeniu jest zaburzenie ukrwienia uszkodzonych tkanek spowodowane nadmiernym skurczem mięśnia zwieracza odbytu, który generuje nadmierne ciśnienie w świetle kanału odbytu. Jest kilka sposobów na rozluźnienie tego mięśnia:

• Nasiadówki w ciepłej wodzie – Jedna z najstarszych metod, ciepło działa na mięśnie rozkurczowo powodując ich rozluźnienie – stosowanie takiego postępowania podczas ostrego bólu często przynosi natychmiastową ulgę.
• Stosowanie specjalnych urządzeń (Ręczny dilatator) z jednoczasowym wykonywaniem odpowiednich ćwiczeń – postępowanie to ma na celu zmniejszenie spoczynkowego napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu – efekty tego typu leczenia są dobre, jednak sama metoda jest uciążliwa, wymaga systematyczności i ze względu na swój charakter okazuje się trudna do zaakceptowania przez wielu pacjentów
• Stosowanie leków w postaci maści i kremów działających miejscowo, które działają rozkurczowo i rozluźniająco na mięsień zwieracz wewnętrzny odbytu. Aktualnie stosuje się maść nitroglicerynową (uwalniającą podtlenek azotu) w stężeniu 0,2-0,4% dwa, trzy razy dziennie przez okres około 2 miesięcy. Niestety chorzy stosujący tego  typu preparaty często przerywają leczenie ze względu na silne bóle głowy występujące u około 60% pacjentów. Inną grupą leków stosowaną w leczeniu szczeliny odbytu są tzw. blokery kanału wapniowego, które mogą być stosowane zarówno miejscowo w postaci maści, jak i doustnie.
• Relaksacja zwieracza wewnętrznego odbytu poprzez miejscowe podanie toksyny botulinowej nazywane przez niektórych sfinkterotomią farmakologiczną. Jest to uznana i bezpieczna metoda, która prawidłowo wykonana jest obarczona znikomym ryzykiem powikłań. Jest dobrze tolerowana przez pacjentów, ponieważ leczenie jest ograniczone do jednorazowej aplikacji leku podczas wizyty w poradni proktologicznej i umożliwia uniknięcie codziennego aplikowania maści do kanału odbytu czy też jego codziennego rozciągania zwieraczy przez okres 6-8 tygodni leczenia. Działanie toksyny botulinowej ustępuje po około 2-3 miesiącach – w tym okresie następuje wygojenie bolesnej rany.

Do najnowszych metod nieoperacyjnego leczenia szczeliny odbytu należą:

• Miejscowe iniekcje komórek macierzystych – które oprócz szeroko opisywanych właściwości regeneracyjnych mają dodatkowe działanie przeciwzapalne. Okazują się skuteczną alternatywą terapeutyczną dla trudno gojących się szczelin, których przyczyna jest inna niż wzmożony skurcz zwieracza wewnętrznego.
• Miejscowe iniekcje osoczem bogatopłytkowym – bogatym w biologiczne czynniki wzrostu, które posiadają silne właściwości regeneracyjne
• Miejscowe iniekcje aminokwasów, oligopeptydów i kwasów rybonukleinowych – Pierwotnie preparaty miały zastosowanie w leczeniu rozległych oparzeń i trudno gojących się ran, ponieważ silne pobudzały regenerację tkanek, z czasem znalazły szerokie zastosowanie w medycynie estetycznej i obecnie są najczęściej wykorzystywane w zabiegach mezoterapii w celu poprawy kondycji skóry.

Leczenie zabiegowe

Decydując się na leczenie zabiegowe musimy się liczyć z ryzykiem wystąpienia powikłań, dlatego tak ważne jest, aby rozpocząć leczenie od postępowania zachowawczego (farmakologicznego).

Do rodzajów technik operacyjnych zaliczamy:

• Dywulsja odbytu – jest to już praktycznie metoda historyczna i nie powinna być wykonywana. Zabieg polega na silnym rozciągnięciu zwieracza odbytu. Procedura jest bardzo bolesna, dlatego musi być wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Zabieg ten jest obarczony największym odsetkiem powikłań w postaci nietrzymania stolca i powoduje duże zmiany bliznowate w przebiegu całego mięśnia zwieracza wewnętrznego.
• Sfinkterotomia boczna zamknięta lub otwarta – jedna z najpopularniejszych metod operacyjnych leczenia szczeliny odbytu. Zabieg polega na przecięciu części włókien zwieracza wewnętrznego. W metodzie otwartej po nacięciu skóry i wypreparowaniu części włókien mięśniowych mięśnia zwieracza wewnętrznego przecina się je. Metoda zamknięta różni się tym, że zabieg wykonuje się z dużo mniejszego nacięcia skóry, następnie pod skórę wprowadza się ostrze noża, którym przecina się częściowo zwieracz. Ta technika operacyjna jest związana z mniejszą ilością powikłań, jednak skutki tego zabiegu są często nieodwracalne. Dlatego wystąpienie nietrzymania stolca mogące się pojawić jako powikłanie po zabiegu skutkuje z poważnym kalectwem na całe życie.

Sfinkterotomia tylna wykonana przez szczelinę przy pomocy lasera CO2 – Technika operacyjna polega na przecięciu części włókien mięśniowych zwieracza odbytu widocznych w dnie niezagojonej szczeliny. Zaletą tej metody jest brak konieczności wykonywania dodatkowej rany w bardzo wrażliwej okolicy, jak ma to miejsce w sfinkterotomii bocznej oraz obecność w tej okolicy dodatkowych włókien mięśnia łonowo-odbytniczego, co istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań w postaci nietrzymania stolca.